Protocolo para cita médica

EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEAR NINGUN DATO NI DOCUMENTACION.

Información del Paciente:

Nombre (*)

Apellido (*)

DNI (*)

Teléfono (*)

e-mail (*)

¿Tiene usted una cita programada?
SINO
[group hora-cita]
Indique día y horario
DÍA 12345678910111213141516171819202122232425262728293031
MES AGOSTOSEPTIEMBREOCTUBRENOVIEMBRE
HORA 8:008:309:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:30

[/group]

Cuestionario epidemiológico:

¿Es usted trabajador de la salud o personal de ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con caso confirmado con COVID-19? (*)
SINO

¿Ha estado en contacto o ha tenido contacto con alguna persona con sospecha o caso confirmado de COVID-19? (*)
SINO

¿Tiene o tuvo un familiar o amigo internado y lo visitado en el Hospital o Sanatorio en los últimos 15 días? (*)
SINO

Cuestionario sintomático:

Seleccione si tuvo alguno de los siguientes síntomas en los últimos 15 días
Fiebre Mayor a 37,5°TosDolor de gargantaFatiga, cansancioDificultad para respirarErupción en piel o conjuntivitisAlteración o falta de sabor u olfato

Test de COVID-19

¿Se ha realizado recientemente algún test para COVID-19? (*)
SINO
[group test-covid]
Fecha del test (*)

Resulado(*)

[/group]
Está dispuesto a realizarse un test previo a la cirugia (*)
SINO

Factor de riesgo:

Pertenece a algún grupo de factor de riesgo (*)
SINO
[group riesgo]
Edad mayor o igual a 60 añosDiabetesEnfermedad cardiovascular como hipertensión, historia de infarto, etc.Patologías neoplásicasIV u otro tipo de inmunosupresiónUso de corticoides o inmunodepresoresEPOCMal nutrición
[/group]

ACEPTO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.