EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEAR NINGUN DATO NI DOCUMENTACION.
Nombre (*) Apellido (*) DNI (*) Teléfono (*) e-mail (*) ¿Tiene usted una cita programada? SINO [group hora-cita] Indique día y horario DÍA 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 MES AGOSTOSEPTIEMBREOCTUBRENOVIEMBRE HORA 8:008:309:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:30 [/group]
¿Es usted trabajador de la salud o personal de ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con caso confirmado con COVID-19? (*) SINO
¿Ha estado en contacto o ha tenido contacto con alguna persona con sospecha o caso confirmado de COVID-19? (*) SINO
¿Tiene o tuvo un familiar o amigo internado y lo visitado en el Hospital o Sanatorio en los últimos 15 días? (*) SINO
Seleccione si tuvo alguno de los siguientes síntomas en los últimos 15 días Fiebre Mayor a 37,5°TosDolor de gargantaFatiga, cansancioDificultad para respirarErupción en piel o conjuntivitisAlteración o falta de sabor u olfato
¿Se ha realizado recientemente algún test para COVID-19? (*) SINO [group test-covid] Fecha del test (*) Resulado(*) [/group] Está dispuesto a realizarse un test previo a la cirugia (*) SINO
Pertenece a algún grupo de factor de riesgo (*) SINO [group riesgo] Edad mayor o igual a 60 añosDiabetesEnfermedad cardiovascular como hipertensión, historia de infarto, etc.Patologías neoplásicasIV u otro tipo de inmunosupresiónUso de corticoides o inmunodepresoresEPOCMal nutrición [/group]
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.