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Protocolo para cita médica

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    EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEAR NINGUN DATO NI DOCUMENTACION.

    Información del Paciente:







    SINO
    [group hora-cita]

    DÍA
    MES
    HORA

    [/group]

    Cuestionario epidemiológico:


    SINO


    SINO


    SINO

    Cuestionario sintomático:


    Fiebre Mayor a 37,5°TosDolor de gargantaFatiga, cansancioDificultad para respirarErupción en piel o conjuntivitisAlteración o falta de sabor u olfato

    Test de COVID-19


    SINO
    [group test-covid]


    [/group]

    SINO

    Factor de riesgo:


    SINO
    [group riesgo]
    Edad mayor o igual a 60 añosDiabetesEnfermedad cardiovascular como hipertensión, historia de infarto, etc.Patologías neoplásicasIV u otro tipo de inmunosupresiónUso de corticoides o inmunodepresoresEPOCMal nutrición
    [/group]


    ACEPTO

    Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.


    (*) Campos Obligatorios


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    Superior Posterior