EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEAR NINGUN DATO NI DOCUMENTACION.
Nombre y apellido (*) DNI (*) Teléfono(*) Correo electrónico (*) Domicilio (*) Ciudad (*) Pais (*) ArgentinaChileUruguayBoliviaPerúBrasilParaguayEcuadorColombiaVenezuelaResto del mundo
¿Es usted trabajador de la salud o personal de ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con caso confirmado con COVID-19? (*) SINO
¿Ha estado en contacto o ha tenido contacto con alguna persona con sospecha o caso confirmado de COVID-19? (*) SINO
¿Tiene o tuvo un familiar o amigo internado y lo visitado en el Hospital o Sanatorio en los últimos 15 días? (*) SINO
¿Tiene o tuvo alguno de los siguientes síntomas en los últimos 15 días? (*) Fiebre Mayor a 37,5°TosDolor de gargantaFatiga, cansancioDificultad para respirarErupción en piel o conjuntivitisAlteración del sabor u olor? Falta de sabor u olfatoNinguno
Edad mayor o igual a 60 años (*) SINO
Diabetes (*) SINO
Enfermedad cardiovascular como hipertensión, historia de infarto, etc. (*) SINO
Patologías neoplásicas (*) SINO
HIV u otro tipo de inmunosupresión (*) SINO
Uso de corticoides o inmunodepresores (*) SINO
EPOC (*) SINO
Mal nutrición (*) SINO
(*) Campos Obligatorios
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.