Declaración Jurada COVID-19

EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEAR NINGUN DATO NI DOCUMENTACION.

Información del paciente:

Nombre y apellido (*)

DNI (*)

Teléfono(*)

Correo electrónico (*)

Domicilio (*)

Ciudad (*)

Pais (*)
ArgentinaChileUruguayBoliviaPerúBrasilParaguayEcuadorColombiaVenezuelaResto del mundo

Cuestionario epidemiológico:

¿Es usted trabajador de la salud o personal de ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con caso confirmado con COVID-19? (*)
SINO

¿Ha estado en contacto o ha tenido contacto con alguna persona con sospecha o caso confirmado de COVID-19? (*)
SINO

¿Tiene o tuvo un familiar o amigo internado y lo visitado en el Hospital o Sanatorio en los últimos 15 días? (*)
SINO

Cuestionario sintomático:

¿Tiene o tuvo alguno de los siguientes síntomas en los últimos 15 días? (*)
Fiebre Mayor a 37,5°TosDolor de gargantaFatiga, cansancioDificultad para respirarErupción en piel o conjuntivitisAlteración del sabor u olor? Falta de sabor u olfatoNinguno

Factor de riesgo:

Edad mayor o igual a 60 años (*)
SINO

Diabetes (*)
SINO

Enfermedad cardiovascular como hipertensión, historia de infarto, etc. (*)
SINO

Patologías neoplásicas (*)
SINO

HIV u otro tipo de inmunosupresión (*)
SINO

Uso de corticoides o inmunodepresores (*)
SINO

EPOC (*)
SINO

Mal nutrición (*)
SINO

(*) Campos Obligatorios

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.