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Declaración Jurada COVID-19

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    EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEAR NINGUN DATO NI DOCUMENTACION.

    Información del paciente:







    Cuestionario epidemiológico:


    SINO


    SINO


    SINO

    Cuestionario sintomático:


    Fiebre Mayor a 37,5°TosDolor de gargantaFatiga, cansancioDificultad para respirarErupción en piel o conjuntivitisAlteración del sabor u olor? Falta de sabor u olfatoNinguno

    Factor de riesgo:


    SINO


    SINO


    SINO


    SINO


    SINO


    SINO


    SINO


    SINO

    (*) Campos Obligatorios

    Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.


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